Viernes, Julio 25, 2014
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TAMIZ METABÓLICO DEL RECIÉN NACIDO

Existen numerosas enfermedades infantiles provocadas por mutaciones en los genes que codifican proteínas concretas, alterando la estructura primaria de una proteína o la cantidad sintetizada, lo que repercute en su capacidad funcional de un modo relativo o grave. El tamiz metabólico neonatal es la prueba de laboratorio que permite la detección oportuna de los errores innatos del metabolismo en niños recién nacidos aparentemente sanos, con el objetivo de evitar el retraso físico, mental o una inadecuada asignación sexual o la muerte.

ANTECEDENTES

En 1988 se inicia el programa de tamiz metabólico neonatal en México, que hace obligatorio someter a tamizaje la detección del hipotiroidismo congénito a todos los recién nacidos vivos mexicanos. Diez años más tarde, se implementaron otras pruebas en el tamiz , para la oportuna detección de anomalías metabólicas ( Tamiz metabólico neonatal ampliado). Con ello, el médico cuenta con mecanismos para aplicar un manejo eficaz que prevenga daños graves, irreversibles o incluso fatales. Hoy en día existen algunos laboratorios que pueden hacer alrededor de 30 pruebas a fin de prevenir consecuencias severas por la no detección de estas enfermedades, como son, retardo mental, crisis convulsivas y otras alteraciones metabólicas que no pueden ser detectadas al nacimiento. La importancia de detectar estos padecimientos radica en que se trata de desordenes susceptibles de ser tratados oportunamente. En los últimos años, la realización de pruebas de tamizaje neonatal ha incrementado el número de padecimientos que se pueden identificar al nacimiento y ha permitido establecer una prevalencia global de 1 afectado por cada 600 recién nacidos vivos, cuando se incluye al hipotiroidismo congénito en la estadística. De tal manera que aunque tradicionalmente se les ha considerado como padecimientos raros, en forma colectiva los EIM (Errores Innatos del Metabolismo) representan una patología común. ¿ Qué son los Errores Innatos del Metabolismo ? En el cuerpo humano se llevan a cabo procesos que en conjunto se llaman metabolismo, el metabolismo corporal permite aprovechar los alimentos para convertirlos en energía. Como todos sabemos los principales componentes de la dieta son los lípidos (grasas), carbohidratos (azúcar) y las proteínas. En estos procesos metabólicos participan enzimas que son sustancias que convierten un alimento en otro producto que es necesario para que el cuerpo funcione.

SUSTRATO ENZIMA PRODUCTO

El sustrato o molécula inicial se convierte en el producto por acción de una enzima específica para cada reacción, cada enzima sirve para desarmar a un determinado sustrato. A su vez, la presencia de cada enzima está regulada por un gen. En ocasiones, alguna de estas enzimas no funciona correctamente ocasionando problemas serios en la salud de un bebé. La deficiencia de una enzima habitualmente es hereditaria de tal manera que el problema está presente desde el nacimiento, es decir, se trata de un desorden congénito y es por eso que se le denomina Error Innato del Metabolismo ( EIM). Los EIM abarcan un grupo muy amplio de enfermedades en el que se incluyen más de 550 desordenes. ¿ Qué es el tamizaje neonatal ? El metabolismo funciona todo el tiempo, especialmente empieza a hacerlo al momento de nacer posterior a que se inicia la alimentación con leche o seno materno. El tamizaje neonatal permite identificar los EIM en los primeros días posteriores al nacimiento. El estudio consiste en obtener sangre por punción del talón y hacerle pruebas para diagnosticar posibles enfermedades. El estudio es sencillo prácticamente indoloro y con bajo costo en comparación con los beneficios que proporciona. ¿ Qué es el Tamiz Neonatal Ampliado ? El Tamiz Neonatal Ampliado o Modificado es actualmente el más moderno y permite diagnosticar oportunamente con muy poca cantidad de sangre de un bebé hasta 50 desórdenes congénitos como acilcarnitinas, EIM de aminoácidos, acidemias orgánicas y de la oxidación de los ácidos grasos, incluye así mismo la detección de hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, hiperplasia suprarrenal congénita y galactosemia, entre otras. Para efectuar el tamiz metabólico ampliado, se emplean diferentes métodos como son pruebas bioquímicas, cromatografía en capa fina, cromatografía en Tándem y cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas. Lo ideal es realizarlo a las 48 horas de vida del bebé. Un resultado anormal implica la necesidad de realizar estudios que confirmen que realmente hay una enfermedad metabólica en el recién nacido. ¿ Cuáles son las alteraciones metabólicas más frecuentes que pueden presentar los recién nacidos?

1) Hipotiroidismo congénito (T4, TSH ).

2) La Hiperplasia suprarrenal congénita ( 17-alfa hidroxiprogesterona).

3) Galactosemía ( Transferasa Galactosa – 1 – fosfato).

4) Fenilcetonuria (Hidrolasa de la Fenilalanina).

5) Fibrosis quística ( Inmunotripsina reactiva, Tripsinógeno).

6) Biotinidasa ( Biotina).

7) Tirosina ( Nitrosonaftol).

8) Cetoacidurias.

9) Mucopolisacaridosis.

10)Deshidrogenasa de glucosa – 6 – fosfato.

¿ Cómo afectan a un bebe los errores innatos del metabolismo ?

Dado que estos desordenes se producen por un defecto genético que afecta la función de una proteína – casi siempre una enzima – hay consecuencias en el funcionamiento del metabolismo del cuerpo que tienen tres posibles efectos y su vez determinan las manifestaciones clínicas:

1) Un acumulo (acumulación) del sustrato: El primer grupo comprende a los EIM por defecto en la síntesis o el catabolismo de moléculas completas y forman parte de él las enfermedades lisosomales (los lisosomas son orgánulos relativamente grandes que se encargan de la digestión celular.

Se caracterizan por una afección progresiva y permanente. Estas enfermedades “Por depósito” afectan principalmente al hígado, bazo, riñón, SNC, musculo esquelético y al musculo interno del corazón. Las mucopolisacaridosis se constituyen como el ejemplo clásico de las enfermedades por depósito que ocurre por deficiencia de las enzimas lisosomales que participan en el metabolismo de los glicosaminoglicanos.

2) Un déficit del producto causando manifestaciones por acumulo de sustancias tóxicas. Este grupo se caracteriza por presentar síntomas parecidos a los de una intoxicación aguda (vómitos, falla hepática, convulsiones, coma) y progresiva (retraso psicomotor progresivo, daño a los músculos cardiacos). Se produce una afección principalmente del hígado, muscular y neurológica (la más importante) con inicio en la etapa neonatal, lactante o escolar. Estos casos pueden tener un período libre de síntomas.

A este grupo pertenecen las aminoacidopatias (alteraciones enzimáticas hereditarias que afectan el metabolismo catabólico de los aminoácidos o proteínas. La mayoría de las aminoacidopatias, al ser hereditarias, pueden diagnosticarse antes del nacimiento), las acidurias orgánicas (trastornos caracterizados, por la excreción en orina de ácidos orgánicos debida a deficiencia de actividad enzimática), los trastornos del ciclo de la urea y la intolerancia a azúcares.

La Fenilcetonuria ( PKU) es un trastorno en el metabolismo de los aminoácidos cuyas manifestaciones se producen por acumulo de sustrato. La PKU afecta 1 de cada 16,000 recién nacidos, se hereda en forma autosómica recesiva y ocurre por la deficiencia de la enzima “fenilalanina hidroxilasa” (PAH). Cuando la enzima está deficiente, la conversión de fenilalanina en tirosina se altera, con la consecuente disminución de las concentraciones de tirosina y aumento en las concentraciones de fenilalanina en plasma y en orina. El aumento en la concentración de fenilalanina causa un olor característico en la piel y orina, mientras que la deficiencia de Tirosina afecta la síntesis de melanina causando una disminución en la pigmentación de la piel y el pelo. También se afecta la síntesis de neurotransmisores como la Dopamina, Noradrenalina, serotonina y la formación de mielina (sustancia que recubre los nervios protegiéndolos), lo que resulta en retraso mental irreversible. La mayoría de los defectos del grupo dos pueden ser identificados mediante el tamizaje neonatal ampliado.

3) Una activación de las rutas metabólicas alternativas con producción de metabólitos tóxicos. En el tercer grupo se incluyen las enfermedades del metabolismo (metabolopatías) por déficit energético, como las glucogenosis (son un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por un trastorno del metabolismo del glucógeno), defectos de la gluconeogénesis (es una ruta metabólica que permite la síntesis de glucosa a partir de precursores no glucidicos), las acidemias lácticas congénitas (trastornos de la oxidación de los ácidos grasos) y las enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial (la cadena respiratoria es el conjunto de vías metabólicas de la célula cuyo punto final es la obtención de energía).

Todas estas suelen afectar muchos órganos del cuerpo del bebé (multiorgánica) en forma de crisis con baja del tono muscular (hipotonía), enfermedades de los músculos (miopatía), fallo cardiaco y hepático que generalmente aparecen en relación con factores desencadenantes como infecciones, ayuno, intervenciones quirúrgicas u otras situaciones estresantes.

Los trastornos de la beta oxidación son un grupo de enfermedades de herencia autosómica recesiva cuya incidencia se estima entre un 1:6,000 y 1:12,000. Se han descrito hasta 22 formas; la mayoría de las cuales cursan con: hipoglucemia no cetósica, fallo hepático, miopatía y cardiomiopatía (trastorno del musculo del corazón). En estos procesos, no existe una respuesta adecuada al ayuno, lo que explica la hipoglucemia hipocetósica y los trastornos de la función cerebral. Las técnicas actuales de tamizaje neonatal ampliado permiten identificar la mayoría de estos defectos.

¿ Qué puede pasar cuando NO se realiza un tamizaje neonatal ?.

Aunque las manifestaciones pueden ser inmediatas al nacimiento, la sospecha de una enfermedad metabólica debe realizarse ante los síntomas y signos; muchas veces inespecíficos.

La aparición de estos síntomas y signos es progresiva o repetitiva, y a menudo se atribuyen a otros procesos más frecuentes como la infección generalizada (sepsis) o al síndrome de dificultad respiratoria.

Cuando se sospeche que un bebé puede tener una enfermedad metabólica se deben seguir varios pasos bien establecidos y secuenciales antes que sea demasiado tarde.

¿ Qué pasa cuando hay un resultado anormal en el tamizaje neonatal ?.

El Estudio mediante tamizaje de estas enfermedades sólo identifica aquellos recién nacidos en riesgo de tener un padecimiento metabólico. Es decir, cuando hay un resultado anormal hay que hacer algunos otros estudios confirmatorios para establecer con certeza cuál es la enfermedad que padece el bebé

Ante la sospecha de enfermedad metabólica deben realizarse varios estudios como biometría hemática, glicemía, pruebas del hígado, ácido úrico, pH sanguíneo, estudios de orina, o bien estudios más sofisticados como pruebas de ADN o pruebas para determinar la actividad enzimática. Esto ayudará al médico a confirmar el diagnóstico.

¿ Qué opciones hay para el tratamiento de los errores innatos del metabolismo?.

El tratamiento dietético es el pilar más importante en el manejo global de estos trastornos y puede asegurar adecuado crecimiento y desarrollo del niño, pero tu médico debe programar una dieta específica según el defecto metabólico del que se trate. La dieta evita el consumo de las sustancias que tienen tendencia a acumularse, o aporta otras que están deficientes.

Algunos micronutrientes como las vitaminas, actúan como coenzimas de tal manera que también se deben incorporar a la dieta. Hay casos en los que la incorporación de un determinado alimento en la dieta es lo que provoca el inicio de la enfermedad, en esos casos la dieta se diseña para evitar ese nutriente.

Para algunas pocas enfermedades se ha iniciado la terapia con reemplazo directo de la enzima. Es importante tener en cuenta que estas enfermedades por su carácter congénito y hereditario deberán tener un tratamiento de por vida, con restricciones importantes en la dieta o en el estilo de vida, por lo mismo es vital su detección oportuna.

¿ Por qué se presentan estas enfermedades ?.

La mayoría de los errores innatos del metabolismo son defectos heredados, casi siempre la forma en que se heredan es la autosómica recesiva (significa que deben estar presentes dos copias de un gen anormal para que se desarrolle la enfermedad o el rasgo). En esta forma de herencia ambos padres son portadores de un gen (alelo) anormal que hace que tengan un riesgo de tener hijos afectados del 25% de cada embarazo.

Otra forma de herencia es la ligada al cromosoma X en la que las mujeres pueden ser portadoras y los varones son los afectados.

Por esta razón ante un diagnóstico de un error innato del metabolismo es aconsejable acudir con el genetista, ya que existen diferentes posibilidades para que en un siguiente embarazo pueda prevenirse la ocurrencia de éstos desórdenes.